[별지 제5호 서식]

회원 정보 변경 신청서
업 체 명 (상 호)			대표자명
			EcoAS 업체번호
사 업 자 등록번호			법 인 등록번호
주 소
변경 내용
구 분		변경전		변경후
대표자명
상호
사업장 주소
사업자등록번호
담당자
연락처		전화번호 : 이 메 일 :		전화번호 : 이 메 일 :
대상품목
기타( )
귀 공제조합 정관 제22조(신고), 사원 및 회원관리 규정 제10조(가입승인내역 변경)에 따라 회원 정보 변경을 신고합니다. 20 년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인) 한국전자제품자원순환공제조합 귀중
< 구비서류 > 1. 사업자등록증 2. 기타 변경내용 관련 서류