[별지 제4호 서식] 공제회원-판매업자용

( 년) 분담금 고지 내용 변경신청서
(회수 및 재활용 공제사업 운영규정 제4조 관련)
제출인	상 호				전화번호
	주 소				법인등록번호
	대표자 성명				사업자등록번호
	담당자 성명		e-mail			휴대폰번호
변경 신청 내용	구분			변경 전			변경 후	비고
	제품군	품목명		매입량(kg)			매입량(kg)
	온도교환기기	예) 냉장고
	디스플레이기기
	통신사무기기
	일반전기전자제품
변경 사유
상기와 같이 당사의 ( 년) 분담금 고지 내용 변경신청서를 제출합니다.
년 월 일
제출인				(서명 또는 인)
한국전자제품자원순환공제조합 귀중
작성요령
①「전기·전자제품 및 자동차의 자원순환에 관한 법률 시행령」 별표 3에 따른 제품군별로 구분하여 적습니다. ② 개별 제품군별 매입된 품목별 실제 총 중량을 합산하여 적습니다. ③ 변경 사유에 대한 객관적인 증빙자료를 제출합니다. ※ 대상품목이 많은 경우 별지서식을 이용하여 작성하여 주시기 바랍니다. <구비서류> 1. 변경 제출한 매입・판매실적서 또는 내역 (한국환경공단 제출용) 사본 1부 2. 기타 공제조합에서 필요로 하는 서류